Seguro de saúde individual nos 18 distritos do continente e nas Regiões Autónomas
Um seguro de saúde individual é um contrato só em seu nome, que paga cuidados de saúde dentro dos capitais e das regras da apólice, ano a ano. O que decide se ele serve não é o folheto: é o questionário de saúde, a cláusula de exclusões e o que acontece quando chega a renovação. É isso que explicamos aqui.
Vai escolher sozinho e quer entender as condições?Diga-nos o escalão de idade e o que mais pesa para si. Um mediador do seu distrito explica-lhe as opções e as exclusões de cada proposta.
Falar do seguro de saúde individual no WhatsAppO seguro de saúde individual é o contrato em que uma seguradora cobre riscos ligados à prestação de cuidados de saúde de uma só pessoa (Decreto-Lei n.º 72/2008, art. 213.º). Quando é anual renovável, a apólice tem de avisar, de forma bem visível e destacada, que só paga as despesas de cada ano de vigência e remeter para as regras da não renovação (art. 214.º).
Esse aviso destacado não é um pormenor. Quer dizer que o seguro não é uma garantia para a vida inteira: é um compromisso de um ano, que se prorroga se nenhuma das partes o travar. Antes de assinar, a seguradora tem ainda de informar sobre exclusões e limitações, o montante máximo por período, a duração, a renovação, a denúncia e a livre resolução (art. 18.º). Peça esses pontos por escrito ao mediador.
O questionário de saúde é a declaração inicial do risco: antes de o contrato começar, tem de declarar com exatidão tudo o que conhece e que seja relevante para a seguradora avaliar o risco, mesmo que a pergunta não esteja no formulário (Decreto-Lei n.º 72/2008, art. 24.º). As consequências de uma resposta errada dependem de ter havido intenção ou apenas descuido.
| Situação | O que a lei prevê |
|---|---|
| Declarou tudo o que sabia | O contrato vale como foi celebrado; o que ficou declarado entra na avaliação da seguradora |
| Omitiu ou errou por negligência | A seguradora pode propor alterar o contrato ou fazê-lo cessar, no prazo de três meses; num sinistro anterior, pode pagar só em proporção |
| Omitiu ou errou com dolo | O contrato é anulável |
Na prática, a dúvida mais comum é o que fazer com um problema antigo e resolvido, como uma cirurgia de há muitos anos. A regra é simples: se o conhece e pode pesar na avaliação, declare-o. Uma resposta completa pode levar a uma exclusão escrita, mas dá-lhe um contrato que sabe ler. Uma omissão pode aparecer precisamente quando pedir o pagamento de um tratamento.
No seguro de saúde individual, as doenças preexistentes que a pessoa segura conhecia quando contratou contam como cobertas, a menos que o contrato diga outra coisa; e pode dizê-lo de forma genérica ou doença a doença (Decreto-Lei n.º 72/2008, art. 216.º, n.º 1). Se o contrato as aceitar, pode ainda sujeitá-las a uma carência, que não pode passar de um ano (n.º 2).
A exclusão genérica é frequente nas apólices. Por isso, a pergunta a fazer não é "o seguro cobre o que já tenho?", mas "onde está, nesta proposta, a cláusula de exclusões e o que diz sobre doenças anteriores?". A lei não obriga a seguradora a entregar uma lista das doenças excluídas: o dever é o geral, de informar exclusões e limitações (art. 18.º). Se a cláusula for vaga, peça ao mediador que a explique por escrito.
No seguro de saúde, a pessoa segura não tem de comunicar que o seu estado de saúde piorou depois da celebração do contrato. A lei afasta expressamente deste seguro as regras gerais sobre agravamento do risco quanto a alterações da saúde (Decreto-Lei n.º 72/2008, art. 215.º, que remete para os arts. 93.º e 94.º). A doença nova é, precisamente, o risco que o seguro cobre.
O mesmo artigo dispensa ainda o dever de informar a seguradora sobre outros seguros que cubram o mesmo risco. Isto não muda o que ficou dito sobre o questionário: a exatidão exige-se no momento de contratar, quanto ao que já conhecia. O que acontece depois é outro assunto, e a proteção real contra uma doença que surja a meio do contrato está na forma como a renovação funciona.
Não ter de comunicar a doença não impede a seguradora de decidir não renovar o contrato no fim do ano. É por isso que a regra dos dois anos, explicada mais abaixo, pesa tanto.
A renovação acontece, em regra, de forma automática por mais um ano (Decreto-Lei n.º 72/2008, arts. 40.º e 41.º). Tanto o tomador como a seguradora podem impedi-la por escrito, com pelo menos 30 dias de antecedência (arts. 112.º e 115.º). A lei não fixa um limite para a subida do prémio nem para a mudança de condições.
A seguradora envia por escrito o montante, a forma e o lugar de pagamento, 30 dias ou mais antes do vencimento (art. 60.º).
Compare o prémio, os capitais e as exclusões com o ano anterior; as mudanças podem ser de valor ou de condições.
Se não concordar, pode não renovar, respeitando o mesmo prazo de 30 dias para a comunicação escrita.
Se for ela a não renovar, tem de o comunicar por escrito com, pelo menos, a mesma antecedência.
A lei não impõe tetos à revisão anual do prémio. Não mostramos valores nem prometemos estabilidade: isso depende da seguradora e só o mediador pode apresentar propostas concretas. O que pode fazer é marcar no calendário o mês da renovação e pedir, com tempo, a revisão da apólice que já tem.
Quando o seguro de saúde ou uma cobertura não é renovado e não existe um seguro posterior que cubra esse risco, a seguradora não pode recusar, nos dois anos seguintes, pagar cuidados de uma doença manifestada durante a vigência, até se esgotar o capital do último ano (Decreto-Lei n.º 72/2008, art. 217.º, n.º 1). Para isso, tem de a informar da doença nos 30 dias após o fim do contrato (n.º 2).
Exemplo ilustrativo
Um homem de 48 anos recebe o diagnóstico de uma doença crónica no oitavo mês do contrato. No fim do ano, a seguradora não renova. Ele escreve-lhe na semana seguinte a informar da doença e não faz outro seguro que a cubra. Os cuidados relacionados continuam a ser pagos nos termos da apólice antiga, durante até dois anos, dentro do capital que restava.
Exemplo ilustrativo
Uma mulher de 39 anos tem uma lesão no joelho diagnosticada perto do fim do contrato, que não é renovado. Só volta a falar com a seguradora três meses depois, quando marca a cirurgia. Sem justo impedimento, passou o prazo de 30 dias para a informar, e a proteção pós-contrato fica em causa.
Três pormenores contam. A proteção não depende de a seguradora a lembrar: a lei não a condiciona a nenhum aviso dela. Só abrange o que o contrato já cobria. E desaparece na medida em que um seguro novo passe a cobrir o mesmo risco. Quem já passou dos 55 ou 60 anos e teme ficar sem alternativa encontra este cenário tratado em seguro de saúde para seniores e limites de idade.
Mudar de seguro de saúde individual significa, em regra, começar um contrato novo: o limite de um ano da lei vale só para as carências das doenças preexistentes, e as restantes carências são fixadas por cada apólice. No seguro de grupo da empresa, sair do emprego pode tirar a pessoa do seguro; mantê-lo só é possível se o contrato o previr (Decreto-Lei n.º 72/2008, arts. 83.º e 85.º).
| Aspeto | Seguro de grupo da empresa | Seguro de saúde individual |
|---|---|---|
| Quem é o tomador | A empresa; o trabalhador é aderente | O próprio, que decide e assina |
| Ao sair da empresa | Pode ser excluído quando acaba o vínculo (art. 83.º) | Não depende de nenhum emprego |
| Manter a cobertura | Só quando e como o contrato o preveja (art. 85.º) | Enquanto o contrato for renovado |
| Fim do contrato pelo tomador | A empresa avisa o aderente com 30 dias (art. 84.º) | O tomador decide por si |
| Desistir em 30 dias | Não se aplica ao aderente (art. 118.º) | Aplica-se ao tomador pessoa singular |
Quem vai mudar de emprego deve perguntar aos recursos humanos, antes de sair, se o contrato de grupo prevê a manutenção da cobertura e em que condições. Se não previr, o seguro individual é um contrato novo, com questionário e carências próprias. Fazer o pedido com antecedência evita um intervalo sem proteção. Se quiser incluir o cônjuge ou os filhos, o tema passa a ser outro: veja o seguro de saúde familiar, filhos e gravidez.
Um seguro de saúde individual recusa uma despesa, na maior parte dos casos, por razões escritas no próprio contrato: uma exclusão, uma carência que ainda está a correr ou um capital anual já gasto. Conhecer estes três motivos antes de assinar é a forma mais direta de responder à dúvida de fundo: se a seguradora paga quando for preciso.
A doença ou o ato consta da cláusula de exclusões, genérica ou específica, aceite na proposta.
A cobertura só começa a funcionar ao fim do prazo que a apólice fixou para aquele tipo de cuidado.
O limite da cobertura naquele ano de vigência chegou ao fim; o capital volta a contar no ano seguinte.
Há um quarto motivo que não vem da apólice, mas de si: uma resposta inexata no questionário. Os outros três conseguem ler-se no papel. Peça ao mediador que lhe indique, em cada proposta, a página das exclusões, a tabela de carências e os capitais por cobertura; o guia do seguro de saúde, copagamentos e rede convencionada explica cada um destes termos.
A livre resolução dá ao tomador pessoa singular 30 dias, contados da receção da apólice, para desistir do seguro de saúde individual sem apresentar motivo, desde que o contrato tenha duração igual ou superior a seis meses (Decreto-Lei n.º 72/2008, art. 118.º). Quem é apenas aderente de um seguro de grupo, como o da empresa, não tem este direito.
O prazo começa quando recebe a apólice, e não no dia em que assinou a proposta.
É o momento de confirmar exclusões, carências e capitais com o contrato definitivo à frente.
Cabe a quem contrata como pessoa singular; o aderente do seguro da empresa fica de fora.
Respostas curtas. A leitura da apólice concreta é feita consigo pelo mediador.
Pode. A lei não fixa um limite para a subida do prémio na renovação. O que exige é um aviso escrito com pelo menos 30 dias de antecedência (Decreto-Lei n.º 72/2008, art. 60.º); se não concordar, pode não renovar.
Se não tiver outro seguro que cubra esse risco, os cuidados da doença manifestada durante o contrato continuam protegidos até dois anos, dentro do capital do último ano. Tem de informar a seguradora da doença nos 30 dias após o fim do contrato (art. 217.º).
Pode perder. O fim do vínculo permite excluí-lo do seguro de grupo (art. 83.º), e a manutenção só existe se o contrato a previr, nas condições que ele fixar (art. 85.º). Confirme com os recursos humanos antes de sair.
Não. No seguro de saúde, a alteração do estado de saúde depois de contratar não tem de ser comunicada (art. 215.º). A doença nova está coberta nos termos da apólice.
Fale com o mediador e corrija a declaração o quanto antes. Uma omissão por negligência pode levar a seguradora a propor alterar o contrato ou fazê-lo cessar, e a pagar só em proporção (art. 26.º); corrigir cedo evita que o problema surja num pedido de pagamento.
Em regra, sim, porque é um contrato novo. A lei só limita a um ano a carência das doenças preexistentes (art. 216.º); as outras carências são as que a nova apólice definir. Compare-as com o mediador antes de cancelar o contrato atual.
Um aviso de subida, uma carta de não renovação ou a saída da empresa são bons momentos para ler a apólice com outra pessoa. Um mediador do seu distrito revê consigo as condições, sem que tenha de enviar documentos agora.